Receber uma negativa do plano de saúde pode causar insegurança, principalmente quando existe um tratamento, procedimento ou cirurgia indicado para o paciente.
No entanto, a existência de uma negativa não significa que todas as situações sejam iguais. É importante compreender o motivo apresentado pela operadora, as características do contrato, o tratamento solicitado e os documentos relacionados ao caso.
O que é importante verificar diante de uma negativa?
O primeiro passo é compreender exatamente o que foi solicitado e por que o plano recusou a cobertura.
Entre as informações que podem ser relevantes estão:
- qual tratamento ou procedimento foi solicitado;
- motivo informado para a negativa;
- documentos relacionados ao tratamento;
- características do plano contratado;
- comunicações realizadas com a operadora.
A ANS estabelece um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que determina coberturas obrigatórias conforme o tipo de plano contratado. Atualmente, o Rol funciona como referência básica para os planos regulamentados, e a legislação também estabelece critérios para determinadas coberturas de tratamentos não previstos nessa lista.
Um tratamento fora do Rol da ANS nunca pode ser coberto?
Não necessariamente.
A Lei nº 14.454/2022 prevê hipóteses de cobertura para procedimentos ou tratamentos prescritos que não estejam no Rol quando atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, como comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou determinadas recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
Por isso, apenas saber que determinado procedimento está ou não listado pode não ser suficiente para compreender a situação.
É importante guardar o protocolo?
Sim. Registrar os contatos realizados com a operadora e conservar os documentos relacionados à negativa pode facilitar a compreensão do caso.
Quando um problema não é solucionado diretamente com a operadora, a ANS possui a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), mecanismo utilizado para intermediar reclamações de beneficiários. A própria agência orienta que o consumidor primeiro entre em contato com a operadora e guarde o número de protocolo.
Cada negativa precisa ser analisada individualmente
O tipo de plano, a cobertura contratada, o tratamento indicado, o motivo da negativa e a documentação disponível podem alterar completamente a análise.
Por isso, diante de uma negativa de tratamento, é importante compreender o caso concreto antes de definir quais providências podem ser avaliadas.
Precisa de orientação sobre uma negativa de plano de saúde?
A Dra. Kátia Ribeiro atua em Direito à Saúde em Belo Horizonte e atende demandas relacionadas a negativas de cobertura e outras questões envolvendo planos de saúde.